Plano de saúde negou o medicamento? O que fazer e como a Justiça decide
O que mudou com o STF (ADI 7265)
Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e consolidou, com efeito vinculante, os critérios que obrigam os planos a cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS. O rol passou a ser de taxatividade mitigada: ele é a referência mínima obrigatória, mas não é uma lista absolutamente fechada — há cobertura fora dela desde que cumpridos requisitos objetivos.
Na prática, isso tornou o cenário mais exigente do que antes: não basta a prescrição médica; é preciso demonstrar o preenchimento de todos os requisitos fixados pelo Supremo.
O primeiro passo virou obrigatório: pedido e negativa
Antes de ir ao Judiciário, é indispensável ter feito o pedido de cobertura à operadora e guardado a resposta — a negativa por escrito ou a prova da demora ou omissão. Sem essa etapa, o pedido judicial tende a ser indeferido. Por isso, protocole o pedido, anote o número de protocolo e guarde todos os e-mails e mensagens.
Os critérios para cobertura fora do rol
Quando o medicamento está fora do rol da ANS, o STF fixou requisitos que devem ser atendidos cumulativamente — falta um, e o pedido não se sustenta:
Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
Inexistência de negativa expressa da ANS ao tratamento e de pendência de análise para inclusão no rol;
Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
Comprovação científica de eficácia e segurança, com base na medicina baseada em evidências;
Registro na Anvisa.
Além disso, a decisão fixou pontos processuais importantes: o ônus de provar esses requisitos é do paciente (autor da ação); é indispensável a prova do pedido prévio e da negativa; e o juiz deve consultar o NATJUS ou órgão técnico, não podendo decidir apenas com base na receita do paciente.
Documentos necessários para a ação
Documentos pessoais e contrato/carteirinha do plano, com comprovantes de mensalidades em dia;
Prescrição médica detalhada, com diagnóstico (CID), medicamento, dose e posologia;
Laudo médico explicando a necessidade e a ausência de alternativa adequada coberta;
Pedido administrativo protocolado e a negativa (ou prova da omissão);
Evidência científica de eficácia e prova de registro na Anvisa;
Orçamento do medicamento;
Se for pedir gratuidade de justiça: comprovante de renda ou declaração.
Como funciona a ação e a liminar
A ação é proposta na Justiça Estadual. Normalmente pede-se uma tutela de urgência (liminar), que exige demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano — em saúde, geralmente a urgência do quadro clínico. Deferida a liminar, o plano é obrigado a fornecer o medicamento desde logo, sob pena de multa. Antes de decidir, o juízo costuma ouvir o NATJUS.
Dois pontos de atenção
Medicamento de uso domiciliar, em regra, está fora da cobertura obrigatória dos planos, salvo exceções previstas em lei (como certos antineoplásicos orais) — vale checar o enquadramento antes de ajuizar. E medicamento sem registro na Anvisa dificilmente é concedido, já que o registro é um dos requisitos fixados pelo STF.
Perguntas frequentes
O plano é sempre obrigado a cobrir o que o médico prescreve? Não automaticamente. Fora do rol, é preciso cumprir os cinco requisitos da ADI 7265.
Posso ir direto à Justiça? Não é recomendável. A prova do pedido e da negativa ao plano é obrigatória.
Quanto tempo leva? A liminar pode ser analisada em poucos dias; a ação em si leva mais tempo. Não há garantia de prazo nem de resultado.
Este conteúdo é meramente informativo e não substitui a orientação jurídica individual. Cada caso deve ser avaliado por um advogado. Elaborado nos termos do Provimento nº 205/2021 da OAB — não constitui oferta de serviços nem promessa de resultado.